dayaku_raja@yahoo.com
Beranda
Profile
Visi Misi PPID
Tentang PPID
Struktur Organisasi
Alur
PPID Kabupaten
Formulir
Formulir Permohonan Informasi Publik
Formulir Pernyataan Keberatan
Informasi Publik
Informasi Berkala
Informasi Setiap Saat
Informasi Serta Merta
Informasi Dikecualikan
RSUD DAYAKU RAJA
Menyapa Dengan Senyum, Merawat Dengan Hati
FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN
Silahkan lengkapi Formulir Pernyataan Keberatan berikut.
DAFTAR PERNYATAAN KEBERATAN
IDENTITAS PEMOHON
NIK / No. Identitas Pribadi
*
Nama Lengkap
*
No Telepon
*
Alamat
*
Keterangan Tambahan
*
DATA PENGAJUAN KEBERATAN
File Pendukung (png/jpeg/jpg/PDF)
*
Alasan Pengajuan Keberatan
*
-- Pilih Alasan --
Permohonan Informasi Ditolak
Informasi Berkala Tidak Disediakan
Permintaan Infromasi Tidak Ditanggapi
Permintaan Infromasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Diminta
Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi
Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar
Informasi Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan
Pengaduan / Keterangan yang kami kirimkan adalah benar dan dapat dipergunakan / dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
*
KIRIM PERMOHONAN
RSUD DAYAKU RAJA
, All right reserved.
Designed By
HTML Codex
Distributed By
ThemeWagon
