dayaku_raja@yahoo.com
Beranda
Profile
Visi Misi PPID
Tentang PPID
Struktur Organisasi
Alur
PPID Kabupaten
Formulir
Formulir Permohonan Informasi Publik
Formulir Pernyataan Keberatan
Informasi Publik
Informasi Berkala
Informasi Setiap Saat
Informasi Serta Merta
Informasi Dikecualikan
RSUD DAYAKU RAJA
Menyapa Dengan Senyum, Merawat Dengan Hati
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Silahkan lengkapi formulir permohonan informasi berikut.
DAFTAR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
IDENTITAS PEMOHON
Perorangan
Lembaga / Organisasi
Nama Lembaga / Organisasi
*
NIK / No Identitas Pribadi
*
Nama Lengkap
*
Jenis Identitas
*
-- Pilih --
KTP
SIM
Paspor
Kartu Pelajar
Kartu Mahasiswa
Upload File Identitas (png/jpeg/jpg/PDF)
*
Upload Akta Notaris Lembaga / Organisasi (png/jpeg/jpg/PDF)
*
Alamat
*
Email
*
No Telepon
*
Pekerjaan
*
DATA PERMOHONAN
Informasi Yang Dibutuhkan
*
Jangan masukkan data pribadi seperti NIK, nomor rekening, atau informasi sensitif lainnya di sini.
Alasan & Tujuan Penggunaan Informasi
*
Dinas / Kantor / Bagian Tujuan Permintaan
*
RSUD Dayaku Raja
Cara Memperoleh Informasi
*
-- Pilih --
Melihat
Membaca
Mendengar
Mencatat
Format Bahan Informasi
*
-- Pilih --
Softcopy
Hardcopy
Cara Mendapatkan Bahan Informasi
*
-- Pilih --
Mengambil Langsung
POS
Faksimili
Email
Data & informasi yang kami peroleh akan kami pergunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
*
Kirim Permohonan
RSUD DAYAKU RAJA
, All right reserved.
Designed By
HTML Codex
Distributed By
ThemeWagon
